...
...
...
...
Permohonan Komsen & F-2.01 Kelahiran
Tahap 1 / 4
Data Anak
NIK Anak
(*Bila ada)
Nama Anak
*
Jns Kelamin
*
PILIH...
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Anak Ke
*
Tempat Lahir
*
Tgl Lahir
*
Jam Lahir
*
Jns Kelahiran
*
Pilih...
Tunggal
Kembar 2
Kembar 3
Kembar 4
Tmpt Bersalin
*
Pilih...
RS/RB
Puskesmas
Polindes
Rumah
Penolong
*
Pilih...
Dokter
Bidan/Perawat
Dukun
Berat (Gram)
*
Panjang (cm)
*
Lanjut
Data Orangtua
No. KK
*
Data Ayah
NIK Ayah
*
Nama Ayah
*
Data Ibu
NIK Ibu
*
Nama Ibu
*
Kembali
Lanjut
Pelapor & Saksi
Data Pelapor
NIK Pelapor
*
Nama Pelapor
*
Saksi 1
NIK Saksi 1
*
Nama Saksi 1
*
Saksi 2
NIK Saksi 2
*
Nama Saksi 2
*
Kembali
Lanjut
Tanda Tangan
Silakan goreskan tanda tangan Anda pada area kotak di bawah ini.
Hapus TTD
Pastikan semua data sudah benar sebelum mengirim permohonan.
Kembali
Kirim
© 2026 Pemerintah Desa Pasirlangu.
Sistem Digitalisasi Pelayanan Publik.
